Por Craig Liebenson DC*

SELF-HELP: CLINICIAN SECTION

Journal of Bodywork and Movement Therapies

10474 Santa Monica Blvd., No. 202, Los Angeles, CA 90025, USA

INTRODUCCION

Los conceptos de estabilidad e inestabilidad son parte integral de la atención musculo-esquelética moderna. Hay dos tipos distintos. Una es la estabilidad / inestabilidad del cuerpo entero y pertenece al equilibrio del cuerpo entero.

Mientras que el otro es segmentario o se refiere a una articulación individual y pertenece a su rigidez. Según Panjabi, tres subsistemas trabajan juntos para mantener la estabilidad de la columna (Panjabi, 1992).

1 Subsistema nervioso central (control),

2 Subsistema osteo-ligamentoso (pasivo)

3 Subsistema muscular (activo).

El subsistema neural recibe información de los transductores (transformadores de energía), determina los requisitos específicos para la estabilidad espinal y hace que el subsistema activo alcance el objetivo de estabilidad.

La columna vertebral o cualquier articulación se lesionan o se irrita por sobrecarga de extremo. Esto puede implicar macro-traumatismo o micro-trauma repetitivo.

Dos factores principales implicados en sí o no la sobrecarga extrínseca del extremo darán lugar a lesión o irritación son control motor intrínseco y nivel de aptitud.

El control del motor es un componente clave en la prevención de lesiones. El control motor deteriorado consiste en no controlar el “rango neutro” de una articulación usualmente por una disfunción o incoordinación de la co-activación del músculo agonista-antagonista. Stuart McGill afirma que “la evidencia de lesiones específicas de tejidos generalmente apoya la idea de una columna neutra (lordosis neutral) cuando se realizan tareas de carga para minimizar el riesgo de lesión en la espalda baja” (McGill, 1998). Lesión o irritación ocurre cuando el umbral del tejido es superado por la carga externa. El umbral depende del nivel de aptitud del individuo. Por lo tanto, lesiones o irritaciones pueden ocurrir con altos niveles de carga externa en un sistema normal o con niveles bajos en un sistema comprometido. La conclusión es que un historial de carga de tejido demasiado pequeña o demasiado excesiva creará un entorno propicio para la falla de los tejidos. El control motor puede ser entrenado y el proceso se centra en la reeducación neuromuscular de los patrones de co-activación del músculo agonista-antagonista durante las maniobras de baja carga. Estos se progresan a tareas más funcionales para asegurar la estabilidad durante las actividades de la vida diaria (AVD), el deporte o las demandas de trabajo.

Biomecánica de la lesión lumbar

Se ha descubierto que la columna vertebral desprovista de musculatura se dobla a una carga de sólo aproximadamente 9 kilogramos en L5 (Crisco y Panjabi, 1992; Crisco et al., 1992). Panjabi (1992) dice: “Esta gran capacidad de carga se logra mediante la participación de músculos bien coordinados alrededor de la columna vertebral.” Sorprendentemente, el sistema de control motor funciona bien cuando está bajo carga.

Los músculos estabilizan las articulaciones endureciendo como un aparejo en un barco. Sin embargo, cuando la carga es mínima, como cuando el cuerpo está relajado o una tarea es ligera, el sistema de control motor es a menudo “atrapado” y las lesiones se precipitan. Se ha demostrado que la lesión en la espalda baja es el resultado de movimientos repetitivos en el rango final. Según McGill, por lo general es el resultado de “un historial de carga excesiva que gradualmente, pero progresivamente, reduce la tolerancia al fallo tisular” (McGill, 1998). La coordinación de los músculos agonistas y sinérgicos, no la fuerza, juega un papel fundamental en la resistencia a la lesión. Sparto et al. Mostraron que las fuerzas de carga espinal aumentaron durante un esfuerzo isométrico fatigante de extensión del tronco, ya que la sustitución por extensores secundarios como el oblicuo interno y el músculo dorsal de la musculatura se realizaron para mantener una fuerza constante (Sparto et al., 1997).

Esto demuestra las limitaciones de las pruebas de resistencia como un indicador de la función normal. Cuando se produce sustitución sinérgica, la carga espinal aumenta, incluso sin un compromiso en potencia o resistencia (es decir, salida de par). De acuerdo con Cholewicki y McGill (1996) la estabilidad de la columna vertebral se ve mejorada por la co-contracción de los músculos antagonistas del tronco (por ejemplo, músculos abdominales y extensores). Las co-contracciones aumentan la carga de compresión espinal, tanto como 12-18% o 440 N, pero aumentan aún más la estabilidad espinal en 36-64% o 2925 N (Granata y Marras, 2000). ¡Este mecanismo está presente hasta tal punto que sin co-contracción la columna vertebral es inestable en posturas verticales! (Gardner-Morse y Stokes, 1998). En particular, estas co-contracciones son más evidentes durante reacciones a una carga inesperada o repentina (Lavras et al., 1989, Marras et al., 1987). Stokes et al. (2000) han descrito cómo hay básicamente dos mecanismos por los cuales esta co-activación ocurre.

1 Una es una pre-contracción para endurecer y así amortiguar la columna vertebral cuando se enfrentan a perturbaciones inesperadas.

2 La segunda es una velocidad suficientemente rápida de contracción de los músculos para reaccionar con la suficiente rapidez como para evitar el movimiento excesivo que conduciría al pandeo (referencia al final) después de perturbaciones esperadas o inesperadas (Carlson et al, 1981; Cresswell et al., 1994; Lavender et al. , 1989, Marras et al., 1987, Stokes et al., 2000, Thelen et al., 1994, Wilder et al., 1996).

Wilder et al. (1996) concluyó en un estudio de la reacción del cuerpo a cargas repentinas e inesperadas que “los músculos responderán rápidamente para estabilizar el cuerpo, es decir, tratarán de mantener el equilibrio y la postura”. Esto también ha sido verificado por Radebold et al. (2000, 2001) y Cholewicki et al. (2000a, b) en una serie de estudios. Las secuencias de activación muscular inapropiadas durante tareas aparentemente livianas (sólo 60 N de fuerza), como inclinarse para recoger un lápiz, pueden comprometer la estabilidad de la columna y potenciar el pandeo de las restricciones ligamentosas pasivas (Adams y Dolan, 1995). También se ha demostrado que esta habilidad de control motor está comprometida en circunstancias aeróbicas desafiantes (McGill et al., 1995). Cuando se encuentra simultáneamente una estabilización espinal y un desafío respiratorio, el sistema nervioso seleccionará naturalmente el mantenimiento de la respiración sobre la estabilidad de la columna vertebral. Un ejemplo de esto ocurre cuando durante las actividades de flexión o elevaciones repetitivas la espalda se vuelve vulnerable debido a una mala condición aeróbica incluso si el sistema de control motor está bien entrenado. Una buena resistencia abdominal no es suficiente para mantener la estabilidad de la columna vertebral. La falta de coordinación adecuada entre los abdominales y el diafragma conducirá a la inestabilidad de la columna vertebral durante actividades aeróbicas desafiantes (Hodges et al., 2000, O’Sullivan et al., 2002). Los estudios prospectivos han demostrado que la disminución de la resistencia de los extensores del tronco puede predecir las recidivas y el inicio del dolor lumbar en individuos sanos y la probabilidad de recidivas futuras (Biering-Sorensen, 1984; Luoto et al., 1995). Hodges y Richardson informaron que una baja velocidad de contracción del transverso abdominal durante los movimientos de los brazos o piernas estaba bien correlacionada con dolor lumbar (Hodges y Richardson, 1998, 1999). O’Sullivan et al. Encontró que la sustitución sinérgica del músculo recto abdominal por el transverso abdominal agonista durante una maniobra abdominal de “dibujo en” fuertemente correlacionada con el dolor de espalda crónico y que la rehabilitación específica que mejoraba esta disfunción era superior a un enfoque de ejercicio más general (O’Sullivan et al. Al., 1997).

Se ha demostrado que los multífidos en la espalda baja están atrofiado en pacientes con dolor lumbar agudo. (Hides et al., 1994). La atrofia de los pacientes agudos fue unilateral al dolor y al mismo nivel segmentario que la disfunción articular palpable. La recuperación del dolor agudo no resultó automáticamente en la restauración del perímetro normal del músculo (Hides et al., 1996). Sin embargo, se ha demostrado que los ejercicios de estabilización espinal segmentaria pueden prevenir la atrofia muscular de multífidos en sujetos con dolor lumbar agudo (Hides et al., 1996). Investigaciones recientes han demostrado que estos ejercicios tienen un efecto preventivo secundario al reducir las recurrencias (Hides et al., 2001). Asesoramiento biomecánico Karel Lewit recomienda “el primer tratamiento es enseñar al paciente a evitar lo que le hace daño”. Los pacientes con dolor lumbar suelen ser vulnerables por la mañana, cuando están sentados durante períodos prolongados de tiempo y al levantarse. Por lo tanto, se necesita asesoramiento específico de modificación de la actividad durante estas circunstancias. Ciertas épocas del día son las más vulnerables para la espalda. Por ejemplo, en la primera hora después del despertar o después de una prolongada flexión estática total, como sentarse o agacharse, el cuerpo corre mayor riesgo. (Adams et al., 1987). Por lo tanto, es aconsejable evitar la flexión completa del tronco a primera hora de la mañana (Snook et al., 2002). La sesión prolongada es una de las actividades más perjudiciales para los pacientes con dolor lumbar. Se ha demostrado que después de sólo 20 minutos de flexión completa de la columna vertebral se produce la fluencia ligamentosa o laxitud que persiste incluso después de 30 minutos de descanso. (McGill y Brown, 1992). En un estudio  de tan solo 2 minutos de flexión completa se ha demostrado que conduce a una pérdida sustancial de la rigidez raquídea normal ligamentaria (Gunning et al., 2001). Por lo tanto, se recomiendan micro-rupturas regulares de pie y alargamiento de la columna vertebral cada 20-40 min de sesión. Sugerencias para enseñar a los trabajadores a levantar con las rodillas no las espaldas son demasiado simplistas. La mayoría de los trabajadores han aprendido varias técnicas para evitar lesiones que son inconsistentes con este consejo. Un mejor consejo es consistente con los siguientes principios: Contraer los músculos del tronco (refuerzo); Mantener ligera lordosis; Rotar trabajos para variar cargas; Permitir descansos frecuentes; Y mantener las cargas cerca de la columna vertebral (McGill y Norman, 1993).

1* El pandeo es un fenómeno llamado inestabilidad eláastica que puede darse en elementos comprimidos esbeltos, y que se manifiesta por la aparición de desplazamientos importantes transversales a la dirección principal de compresión. En ingeniería estructural el fenómeno aparece principalmente en pilares y columnas, y se traduce en la aparición de una flexión adicional en el pilar cuando se halla sometido a la acción de esfuerzos axiales de cierta importancia

Traducción

Lic. Mario ignacio Licata

AMF Entrenamiento Miofascial

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